唯邁醫(yī)療丨昨天
一
三明醫(yī)改的種子要全國(guó)開(kāi)花
6月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中第一項(xiàng)就是大力推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。
在正式文件出臺(tái)的不久前，國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人以及衛(wèi)健部門(mén)的多位領(lǐng)導(dǎo)曾先后親臨福建三明考察。
推廣三明經(jīng)驗(yàn)，勢(shì)在必行。
5月26日，在三明市舉辦的“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)暨培訓(xùn)班”上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉強(qiáng)調(diào)，全面推動(dòng)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)在各地落地見(jiàn)效。
同日，國(guó)家衛(wèi)健委副主任、黨組成員李斌在赴三明市調(diào)研深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時(shí)強(qiáng)調(diào)，要把推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)作為今年深化醫(yī)改工作的重中之重...推動(dòng)三明經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)更大范圍落地生根、開(kāi)花結(jié)果。
肇始于2012年的三明醫(yī)改，即將迎來(lái)第十個(gè)年頭。從三明到全國(guó)，這場(chǎng)破除既得利益的醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)還在繼續(xù)。
歷史上的2009年被稱為中國(guó)新醫(yī)改元年。當(dāng)年的3月17日，中共中央國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中指出，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。
對(duì)于藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重等醫(yī)療領(lǐng)域的痼疾，群眾反映強(qiáng)烈。
然而必須看到的是，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)涉及面廣、難度大的社會(huì)系統(tǒng)工程。深化醫(yī)改需要長(zhǎng)期艱苦努力和堅(jiān)持不懈的探索。
回看過(guò)去9年，三明醫(yī)改在非議與困難中走過(guò)了三個(gè)階段——治混亂、堵浪費(fèi)階段；建章程、立制度階段；治未病、大健康階段。
三明醫(yī)改操盤(pán)手現(xiàn)任福建省三明市人大常委會(huì)主任詹積富曾表示，三明醫(yī)改目前正在建設(shè)“以健康為中心”、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的新型價(jià)值醫(yī)保、價(jià)值醫(yī)療、價(jià)值醫(yī)藥服務(wù)體系。
二
改革往往是得罪人的事情
根據(jù)2009年中共中央國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改文件的藍(lán)圖，到2020年，要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。
屆時(shí)，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。
對(duì)照三明模式與經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)改進(jìn)程并不一致。
三明市衛(wèi)健委黨組副書(shū)記、副主任于修芹在接受賽柏藍(lán)專(zhuān)訪時(shí)就全國(guó)醫(yī)改處于第幾階段這一問(wèn)題回應(yīng)道：
“不好說(shuō)，全國(guó)整個(gè)醫(yī)改進(jìn)展不平衡?，F(xiàn)在就像我們福建其他幾個(gè)市，估計(jì)都還在第一階段，第二階段還沒(méi)有到”。
究其原因，上述人士直言，堵點(diǎn)在于政府的管理體制改革沒(méi)到位。
其舉例道，另一個(gè)毗鄰三明的城市，有一位衛(wèi)生口領(lǐng)導(dǎo)曾經(jīng)兩次到三明學(xué)習(xí)。但是分管醫(yī)保的、分管人社的領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有來(lái)。
這位衛(wèi)生口的領(lǐng)導(dǎo)無(wú)奈表示，我回去很多東西也做不了，最后你要我改革，我只能改衛(wèi)生系統(tǒng)的藥品零差率銷(xiāo)售，反正國(guó)家也有相關(guān)的政策，政府也補(bǔ)償一些，其他的我改不了。
于修芹直言，三明的鄰居都改不了，更不用說(shuō)別的地方了。
一位長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)改的專(zhuān)家徐毓才對(duì)賽柏藍(lán)指出，三明經(jīng)驗(yàn)之前的爭(zhēng)議比較多，目前高層基本認(rèn)可，但是實(shí)際上的有效復(fù)制確實(shí)不是很多。
不是學(xué)不會(huì)三明經(jīng)驗(yàn)，而是沒(méi)有拿出先改革的政治決心，無(wú)法調(diào)整管理體制，更沒(méi)有條件講三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。
改革實(shí)際上是利益分配，是得罪人的事情，首先不同主管部門(mén)之間的利益就需要協(xié)調(diào)。
同樣是發(fā)生在前往三明學(xué)習(xí)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)導(dǎo)班子身上的一個(gè)小插曲，就足以體現(xiàn)改革的困難。
也有地市的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)非常有改革情懷，組織所有公立醫(yī)院的院長(zhǎng)和全市縣醫(yī)保局的主任來(lái)三明學(xué)習(xí)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。三明組織相關(guān)同志給他們連續(xù)上課三個(gè)白天、三個(gè)晚上，白天上課，晚上還要集中討論。
在其中一個(gè)討論組里，來(lái)學(xué)習(xí)的領(lǐng)導(dǎo)們當(dāng)場(chǎng)就已經(jīng)在吵架了。
徐毓才對(duì)賽柏藍(lán)表示，三明醫(yī)改目前總體上是比較成型的，在全國(guó)不多見(jiàn)，但其復(fù)制難度大，原因是三明醫(yī)改的核心在于改革政府權(quán)力分配，實(shí)現(xiàn)新的架構(gòu)，但這一點(diǎn)難度太大。
醫(yī)改涉及面廣，牽連部門(mén)多，從中央到地方，每一級(jí)政府都有好多個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，分管的領(lǐng)導(dǎo)過(guò)多實(shí)際上不利于高效決策機(jī)制的形成和執(zhí)行，畢竟“屁股指揮腦袋”——于修芹坦言。
三
關(guān)鍵是形成高效的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制
回看三明醫(yī)改成功的重要原因，很多醫(yī)改專(zhuān)家均認(rèn)為三明通過(guò)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了改革的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇曾指出，三明醫(yī)改是在省、市黨委政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的，他們加強(qiáng)了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，有力的協(xié)調(diào)了各部門(mén)。
于修芹也對(duì)賽柏藍(lán)表示，在改革之前，三明本身財(cái)政就很困難，醫(yī)保資金連年虧損，2011年實(shí)際虧損兩個(gè)多億，如果繼續(xù)下去，財(cái)政根本沒(méi)辦法兜底，所以時(shí)任市長(zhǎng)才會(huì)叫詹積富牽頭改革。
為了度過(guò)眼前的財(cái)政危機(jī)，三明在市高層領(lǐng)導(dǎo)充分授權(quán)下形成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，不再存在部門(mén)利益分割的問(wèn)題，決策開(kāi)始高效執(zhí)行。
上述人士進(jìn)一步對(duì)賽柏藍(lán)表示，三明通過(guò)先行先試總結(jié)了系列的改革經(jīng)驗(yàn)。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是技術(shù)層面的問(wèn)題，具體的舉措并不難學(xué)，而三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的背后還需要政府改革的支撐，政府改革不到位，醫(yī)改是難以推動(dòng)的。
地方政府一把手沒(méi)有充分授權(quán)，是很多地方去三明考察，但是回去卻很難有實(shí)際行動(dòng)的背后原因。一把手能充分授權(quán)，被授權(quán)分管的領(lǐng)導(dǎo)有足夠的話語(yǔ)權(quán)，能說(shuō)的算，才能真正達(dá)到改革的協(xié)同。
在困難改革的早期，必須權(quán)力高度集中，這就需要指定一個(gè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的人。當(dāng)然改革的上行下效也很重要。
好在高層已經(jīng)釋放了明確的信號(hào)。
2019年11月6日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》。
第一條就是——“建立高效有力的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和組織推進(jìn)機(jī)制。福建省委主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，省政府主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任第一副組長(zhǎng)，由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作，將醫(yī)改工作納入政府目標(biāo)管理績(jī)效考核，帶動(dòng)各市縣形成強(qiáng)有力推進(jìn)機(jī)制”。
國(guó)家衛(wèi)健委馬曉偉在5月26日的視頻講話中也提到，加大力度在全國(guó)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，要學(xué)習(xí)三明黨政一把手親自抓醫(yī)改、一抓到底。
針對(duì)三明經(jīng)驗(yàn)是否可復(fù)制、可推廣的質(zhì)疑，于修芹直言，作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，三明能做的，其他地方都能做，不存在說(shuō)借鑒不了。
既然可以借鑒，那么困難之處又在哪里呢？上述長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)改的人士認(rèn)為，既有利益固化難以革新的難，也有政府能力不足的難，還有革新過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)太大的難——
其中，各部門(mén)既得利益難調(diào)整是關(guān)鍵問(wèn)題。
但是必須說(shuō)，有些地區(qū)在借鑒三明經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程中還面臨著固有利益的誘惑和思維方式固化的束縛。
于修芹向賽柏藍(lán)指出，就比如三明預(yù)付醫(yī)保基金給醫(yī)院這一舉措。三明一方面是為了患者在入院環(huán)節(jié)不需要預(yù)交全額現(xiàn)金，減輕患者負(fù)擔(dān)；另一方面，也是為了降低企業(yè)的資金流轉(zhuǎn)成本。目前三明的醫(yī)院針對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的回款天數(shù)已經(jīng)縮短到了25天。
聽(tīng)起來(lái)惠及多方的經(jīng)驗(yàn)，很多地方也沒(méi)有推行下去——因?yàn)檎嬲搅四贸鲠t(yī)?；鹬苻D(zhuǎn)的時(shí)候，很多地方卻止步了，原因也很簡(jiǎn)單——“這個(gè)錢(qián)放在銀行里面有利息”。
不過(guò)，上述人士也同時(shí)指出，針對(duì)三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，各地更多的是借鑒和學(xué)習(xí)，不是說(shuō)直接拿來(lái)一個(gè)模式使用就一定可以。要根據(jù)具體的實(shí)踐，結(jié)合本地的實(shí)際情況，改革既需要改革精神、改革勇氣，也需要合適的路徑。
確實(shí)，上述長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)改的人士也對(duì)賽柏藍(lán)指出，按照三明這么做，能不能解決目前醫(yī)療資源配置的不平衡不充分的現(xiàn)狀本身也是一個(gè)問(wèn)題。
所有成功的改革必須激活市場(chǎng)，政府通過(guò)制定規(guī)則，調(diào)整政策，建立良好的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)解決醫(yī)療資源配置的不平衡不充分問(wèn)題是一個(gè)可取的辦法。
就其他地區(qū)醫(yī)改推行不達(dá)預(yù)期的問(wèn)題，于修芹也坦言，三明獲得了高層多次的充分肯定，這給其后續(xù)的進(jìn)一步探索創(chuàng)造了寬松的條件，這是國(guó)內(nèi)其他地方所不具備的。
不過(guò)至少三明的探索可以讓國(guó)內(nèi)其他省市少走彎路。
盡管針對(duì)三明醫(yī)改這一樣本的可復(fù)制性仍有質(zhì)疑的聲音，但是無(wú)論是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、還是國(guó)家醫(yī)保局的成立，亦或是三保合一的醫(yī)保制度安排，以及更多的細(xì)節(jié)性醫(yī)藥政策其實(shí)均可以看到三明經(jīng)驗(yàn)的影子。
四
改革從不是你好我好的共贏
針對(duì)風(fēng)頭正勁的三明醫(yī)改，一直有一個(gè)略帶揶揄意味的比喻，那就是打麻將四方（醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者）都贏了。
針對(duì)這一說(shuō)辭，上述人士表示，用打麻將四方都贏形容三明醫(yī)改本身就是一個(gè)偽命題，因?yàn)榇蚵閷?個(gè)人一定有輸有贏，肯定不可能4個(gè)人都贏，這種比喻毫無(wú)必要。
需要看到的是，在三明醫(yī)改的過(guò)程中，逐漸堵住了藥企的行賄和醫(yī)療資源的浪費(fèi)——在三明醫(yī)改的第一階段，這為其他幾方利益共贏騰挪了空間。
根據(jù)《中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2010~2015)》的記載，得益于醫(yī)保全民覆蓋及基藥制度的帶動(dòng)，2009-2011年中國(guó)藥品市場(chǎng)整體增速保持在20%以上。但是從2011 年開(kāi)始，受招標(biāo)降價(jià)、醫(yī)保控費(fèi)、合理用藥等因素影響，市場(chǎng)增速開(kāi)始下滑。
說(shuō)到醫(yī)藥領(lǐng)域的頑疾——以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品回扣，于修芹對(duì)賽柏藍(lán)表示，藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗主要有兩個(gè)原因：一個(gè)是藥品耗材虛高定價(jià)，一個(gè)是醫(yī)械企業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻過(guò)低。
他舉例稱，如果產(chǎn)品的定價(jià)里面沒(méi)有高額的利潤(rùn)空間，廠家拿什么去給回扣？比如一瓶水生產(chǎn)出來(lái)，從廠家出廠1塊錢(qián)，如果規(guī)定只能賣(mài)1塊5分錢(qián)，就5分錢(qián)的利潤(rùn)，廠家拿什么送回扣？
反觀國(guó)內(nèi)的很多藥品，生產(chǎn)成本不高，利潤(rùn)空間卻成倍疊加，加之醫(yī)藥企業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻過(guò)低導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)激烈競(jìng)爭(zhēng)，藥企自然會(huì)給回扣。
目前全國(guó)范圍內(nèi)常態(tài)化推行的帶量采購(gòu)成為了改革第一階段持續(xù)擠壓藥價(jià)水分的重要措施。隨著帶量采購(gòu)、價(jià)格談判等政策的持續(xù)擴(kuò)圍，上述人士認(rèn)為藥價(jià)會(huì)逐漸回歸到正常水平。
改革是一部分群體的共贏，也是一部分群體的優(yōu)勝劣汰。于修芹直言，醫(yī)藥代表在三明已經(jīng)沒(méi)有生存空間了，他們要么轉(zhuǎn)行，要么跑到別的地方。
三明醫(yī)改的操盤(pán)手詹積富曾不止一次表示，要“圍剿”全國(guó)300萬(wàn)醫(yī)藥代表。
未來(lái)，在醫(yī)改的倒逼下，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的格局也會(huì)重新洗牌。上述人士認(rèn)為隨著藥企數(shù)量的減少，存量藥企規(guī)模的擴(kuò)大，國(guó)內(nèi)企業(yè)會(huì)逐漸加大研發(fā)投入，從仿制走向創(chuàng)新。
目前國(guó)內(nèi)藥企仍有七千多家的存量，又多又小、又散又亂。隨著改革的推進(jìn)，他們也將面臨物競(jìng)天擇，適者生存。
在被醫(yī)改觸動(dòng)盤(pán)子里的蛋糕時(shí)，部分藥企的日子并不好過(guò)。有人曾斷言，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的黃金時(shí)代已逝。
針對(duì)這場(chǎng)名為醫(yī)改的改革，不少人直呼，醫(yī)改簡(jiǎn)直變成了藥改。
上述人士也回應(yīng)道，三醫(yī)是聯(lián)動(dòng)的，醫(yī)改本身就包含了藥改，這種聲音允許存在。
至于每個(gè)地方是先改醫(yī)藥還是改醫(yī)保或是改醫(yī)療，因地制宜，看牽頭的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)哪塊更熟悉。
最終，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是通過(guò)一方面采取措施控制浪費(fèi)，另一方面通過(guò)擠壓藥品耗材的虛高定價(jià)水分這兩種辦法騰出空間來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，以增加醫(yī)院的收入，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)生的薪酬績(jī)效改革，并通過(guò)醫(yī)保支付方式的改革來(lái)提高老百姓的報(bào)銷(xiāo)比例。
改革是聯(lián)動(dòng)的——如果沒(méi)有聯(lián)動(dòng)改革，僅靠單一的改革，形不成規(guī)模效應(yīng)。
五
醫(yī)改也是一場(chǎng)反腐敗
其實(shí)除了藥企的日子不好過(guò)，三明醫(yī)改對(duì)于醫(yī)療體制的震懾也是極大的。
上述人士對(duì)賽柏藍(lán)表示，在推進(jìn)醫(yī)改的過(guò)程中，三明也抓了不少人，很多醫(yī)務(wù)人員涉及的就是腐敗問(wèn)題。
為此三明還成立了一個(gè)廉政賬戶，醫(yī)生如果有灰色不正當(dāng)收入，可以主動(dòng)上交。
隨著三明醫(yī)改的推進(jìn)，不能說(shuō)沒(méi)有醫(yī)生拿回扣了，但是更根本的是隨著生態(tài)環(huán)境的改變，醫(yī)生拿回扣的空間變小了。
從廉政賬戶的金額變遷也可以看到三明醫(yī)改的成效——從2013年開(kāi)始設(shè)立，到2016年以后成效就很明顯了，因?yàn)樯辖坏馁Y金在減少，一年可能就幾萬(wàn)塊。
至于反復(fù)被提及的三明醫(yī)改后，醫(yī)生走了，又是怎么回事呢？
于修芹對(duì)賽柏藍(lán)強(qiáng)調(diào)，這不叫人才流失，應(yīng)該叫人才流動(dòng)，只是一個(gè)正常的現(xiàn)象。改革之前也有醫(yī)生流動(dòng)，現(xiàn)在改革了就怪改革，將來(lái)繼續(xù)流動(dòng)，又怪什么呢？
其坦言，人才流動(dòng)是區(qū)域造成的，人往高處走，水往低處流，和改革沒(méi)有因果關(guān)系，甚至也沒(méi)有必然的聯(lián)系。數(shù)字可以證明一切，三明總的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量是在增加的。
上述人士還舉例道，三明五十年代以前是沒(méi)有人的，后來(lái)作為解放臺(tái)灣的戰(zhàn)略后方才逐漸發(fā)展起來(lái)。人都是從周邊城市和外省
隨著三明搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，紡織廠印染廠都倒閉了，那些退休的老工人、老阿姨全部都回到上海去了，因?yàn)樗麄冇凶优谀沁吂ぷ?，有條件就又回去了，你說(shuō)這跟醫(yī)改有關(guān)系還是沒(méi)關(guān)系。
但是三明不否認(rèn)，高端人才很難引進(jìn)，因?yàn)槿骷炔皇潜鄙蠌V一線城市，也不是省會(huì)二線城市，高端人才過(guò)來(lái)了，研究基金也拿不到，這叫什么人騎什么馬，什么馬配什么鞍，三四線城市要國(guó)家的一級(jí)高端人才來(lái)干什么呢？
其實(shí)從來(lái)也沒(méi)有一個(gè)規(guī)定是——值得推廣的改革必須是完美的改革。
上述人士也對(duì)賽柏藍(lán)表示，改革是什么？就是針對(duì)問(wèn)題的改革，解決了老問(wèn)題肯定會(huì)出現(xiàn)新問(wèn)題，但是不改革問(wèn)題肯定是越積越多、越放越大。另外，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們健康需求的提高，新的問(wèn)題肯定又來(lái)了。
人們對(duì)于生命質(zhì)量的需求是無(wú)止境的，而改革永遠(yuǎn)在路上——無(wú)論是面對(duì)改革還是改變，作為沉默的大多數(shù)不妨抱持一個(gè)理解的目光，畢竟質(zhì)疑是容易的，而改變是困難的。
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