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眾所周知，膽管癌發(fā)病隱匿，惡性程度高，缺乏特異的臨床表現(xiàn)， 患者就診時多以無痛性、梗阻性黃疸為首發(fā)癥 狀，而此時大多已進(jìn)展為中晚期，失去外科手術(shù)機會。對于已失去外科手術(shù)機會的晚期膽管癌患者， 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是解除膽道梗阻、降壓減黃、緩解癥狀的首選方法，其創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，使其在臨床得到廣泛應(yīng)用 。但是臨床觀察顯示，晚期膽管癌ERCP術(shù)后膽道感染仍是其死亡的一大危險因素，其發(fā)生率5-15%不等，如何預(yù)防和避免ERCP術(shù)后感染問題值得術(shù)者思考 。

一．惡性膽道梗阻ERCP術(shù)后感染的解剖和病理機制

俗話說“流水不腐、戶樞不蠹”，究其發(fā)生膽道感染的根本原因是膽管樹的解剖和運動生理結(jié)構(gòu)發(fā)生了異常改變，致使膽汁流通阻塞，膽管內(nèi)壓力增高，這時如有外源性病原微生物侵入則誘發(fā)膽管炎，嚴(yán)重的形成膽管膿腫。尤其是肝門部及以上膽管發(fā)生癌變梗阻時，梗阻的往往是多根分支膽管，且各分支膽管互不相通，因此很難通過一次引流解決所有梗阻，因此發(fā)生ERCP術(shù)后感染的機率更高（如圖1）。

圖1. 肝門部膽管癌梗阻范圍

二、ERCP術(shù)后感染的相關(guān)因素

膽管癌ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生是多因素協(xié)同作用所致，常與膽道高壓、膽管引流不暢、醫(yī)源性手術(shù)逆行感染、膽汁逆流 以及患者自身等因素有關(guān)。

（1）膽道梗阻：膽道梗阻是ERCP術(shù)后膽道感染的最根本原因和獨立危險因素，梗阻導(dǎo)致膽管內(nèi)高壓，破壞膽管上皮的防御機制，高位梗阻(如肝門部及以上膽管癌)與ERCP術(shù)后膽管炎密切相關(guān)，肝門部膽管癌是膽管癌最常見的類型，約占膽管癌的50%以上。

（2）醫(yī)源性因素包括：器械消毒不嚴(yán)；操作過程未做到嚴(yán)格無菌操作；注射造影劑過多，加重膽管內(nèi)高壓，膽管阻塞，膽汁內(nèi)細(xì)菌逆流進(jìn)入微細(xì)膽管及血液引起膽管炎；反復(fù)插管可損傷膽管并影響Oddi括約肌功能，繼而引起膽道感染。

（3） 十二指腸液逆流：ERCP術(shù)中常需行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，導(dǎo)致Oddi括約肌這一高壓區(qū)域的壓力明顯下降，使十二指腸液逆流入膽管，大量腸道細(xì)菌進(jìn)入膽道，繼發(fā)膽道感染；膽管癌病人常伴肝內(nèi)外膽管擴張，長期膽道擴張造成膽道平滑肌回縮性能差、膽道運動功能下降，更易發(fā)生膽道逆行感染。

（4）患者自身因素：膽管癌病人晚期往往肝功能損害嚴(yán)重、自身免疫力低下以及全身綜合條件差（嚴(yán)重低蛋白血癥）等，這些都是術(shù)后感染的高危因素 。

三、ERCP術(shù)后膽管炎的預(yù)防策略及操作技巧

結(jié)合上述ERCP 術(shù)后膽管炎發(fā)生的相關(guān)因素，操作者可從以下幾個方面來預(yù)防膽管癌ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生。

1 盡量做到通暢引流。既然膽道感染發(fā)生的根本原因是膽道梗阻，那么能做到完全解除梗阻也就成了手術(shù)的最大追求目標(biāo)，因此術(shù)者在操作過程中要充分做到合理、通暢引流。個人體會如下：

（1）重新開放引流通道，大口徑引流優(yōu)于小口徑引流，金屬支架優(yōu)于塑料支架。

（2）相同的手術(shù)操作時間內(nèi)（手術(shù)進(jìn)行順利的前提下），多途徑引流優(yōu)于單通道引流。

（3）合理選擇引流部位，盡量超選較粗大的分支膽管放置引流。

（4）術(shù)中判斷是否為最佳引流：導(dǎo)絲超選入目標(biāo)分支膽管，先留置導(dǎo)管于該部位，適量注入造影劑后即刻負(fù)壓吸引，如果相應(yīng)區(qū)域內(nèi)造影劑能完全排空，則為較佳的引流膽管，反之則不是最佳引流膽管。

2 嚴(yán)格的無菌操作。盡管ERCP不是嚴(yán)格意義上的無菌操作，但操作過程中還是盡量避免醫(yī)源性感染。個人體會如下：

（1）操作醫(yī)生和護(hù)士必須穿隔離衣，帶無菌手套，且操作過程中盡量避免污染。

（2）必須要有器械巡回護(hù)士，以避免操作護(hù)士接觸帶菌器械物品等。

（3）每次更換器械，應(yīng)先用生理鹽水沖洗內(nèi)鏡孔道，減少腸道細(xì)菌的帶入。

3 造影劑的選擇和注入。造影劑的注入是預(yù)防ERCP術(shù)后膽管炎最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是往往最亦被忽略的環(huán)節(jié)。個人體會如下：

（1）如術(shù)前輔助檢查已提示膽管腫瘤，在配置造影劑過程中可加入適量針對革蘭氏陰性菌或厭氧菌的抗生素，這樣在一定程度上不僅能夠殺死溶劑中的微生物同時可以消除膽道中的微生物

（2）由于膽道梗阻的病人存在膽管內(nèi)高壓，因此無論在任何部位，注入造影劑之前必須先回抽膽汁減壓，以減少逆行感染。

（3）梗阻段以上顯影，應(yīng)先選擇插入導(dǎo)絲，再跟造影導(dǎo)管，然后再緩慢少量注入造影劑，邊觀察邊間斷注入造影劑，如不是目標(biāo)膽管，盡量回抽干凈注入的造影劑，較少造影劑在死腔內(nèi)潴留而感染。

（4）盡量避免在梗阻段以下注入造影劑對梗阻段以上部分膽管進(jìn)行顯影，在任何部位均應(yīng)避免加壓注射顯影 。

4 懷疑膽管癌的患者應(yīng)常規(guī)行MRCP檢查，明確詳細(xì)的膽管樹解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，因此在超選導(dǎo)絲時可以有目的地去操作，減少手術(shù)操作時間和盲目操作。。

5 對于膽管癌患者，如果乳頭正常盡量不做切開，如需切開，亦建議行小切開，以減少十二指腸液逆流感染 。

6 抗生素的應(yīng)用：膽管癌伴梗阻性黃疸患者，ERCP術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，同時加強術(shù)后抗感染治療。

7 高齡患者，一般情況較差，應(yīng)在解除梗阻同時積極加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，同時兼顧其他器官伴發(fā)癥 。

四、我們的相關(guān)觀察研究

我們內(nèi)鏡中心每年因膽道惡性梗阻而行ERCP手術(shù)的患者大約200例，因此在操作中也特別關(guān)注手術(shù)相關(guān)術(shù)后感染問題。如前所述，考慮ERCP術(shù)后感染的根本原因是引流不暢、帶入病菌無法排出，因此我們在處理這類患者時采取金屬支架聯(lián)合臨時放置鼻膽管的方法，以促進(jìn)膽汁排出。

具體如下（圖2）：常規(guī)ERCP放置金屬支架后，如果術(shù)中注入的造影劑完全排空，則說明支架引流通暢。如注入的造影劑未完全排空， 則將一根“直型”的鼻膽管放置在梗阻段，并接負(fù)壓吸引，48h無感染且膽紅素下降后，則拔出鼻膽管。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于非肝門部膽管癌患者，放不放鼻膽管術(shù)后感染發(fā)生率無差異，但對于肝門部膽管癌（尤其III/IV型肝門部膽管癌）患者，臨時放置鼻膽管能明顯降低ERCP術(shù)后感染的發(fā)生率（10.8% VS. 2.3%）。

因此，對于肝門部膽管癌患者，金屬支架聯(lián)合臨時放置鼻膽管負(fù)壓引流是一種行之有效的方法。

圖2. 金屬支架聯(lián)合鼻膽管放置

文章來源：百家號

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